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习水县人民政府办公室关于调整2018年新型农村合作医疗补偿方案的通知

日期: 2018-09-03    来源: 习水县人民政府网   编辑发布:习水政务中心

各乡镇人民政府、街道办事处,县有关工作部门,各新农合定点医疗机构:
  为确保我县新农合基金健康可持续运行,防止透支风险。根据2017年和2018年上半年新农合基金运行情况,经县人民政府研究,决定调整2018年新型农村合作医疗补偿方案,现将有关事宜通知如下。
  一、起付线的调整
  (一)省外公立医疗机构住院起付线调整。经转诊到省外公立医疗机构住院的起付线调整为2000元,未经转诊的起付线调整为2500元;在县外定点民营医疗机构住院起付线调整为2500元。通过国家平台现场结报的与贵州省跨省异地就医结报政策同步。省新农合领导小组定点的民营医疗机构按照省文件执行。
  (二)县内县级医疗机构起付线调整为500元。
  (三)乡级医疗机构住院起付线调整为200元。
  (四)建档立卡贫困患者按照省市文件执行。
  (五)在县外省内住院的与省市补偿方案一致。
  二、补偿比例的调整
  (一)经转诊到省外公立医疗机构住院的合规费用补偿比例调整为50%;未经转诊备案的仍按合规费用的30%进行补偿;经转诊到国家平台实施跨省异地就医直接结报的按照贵州省文件执行。
  (二)县级医疗机构住院合规费用补偿比例调整为70%,建档立卡贫困患者调整为75%。
  (三)乡级医疗机构住院合规费用补偿比例调整为85%,建档立卡贫困群众调整为90%。
  (四)取消新农合基药补偿上浮的比例规定。
  (五)取消在县外非定点的民营医疗机构住院的补偿(急诊就近就地抢救的病人除外),即在县外未定点的民营医疗机构住院新农合基金均不予支付。在县外定点民营医疗机构住院补偿比例不变。
  三、外伤病人新农合政策调整
  (一)无他方责任的外伤病人住院医疗合规费用补偿比例在上述补偿比例的基础上降低15个百分点进行补偿。
  (二)有他方责任(精神病人除外)的外伤患者新农合基金不予补偿。
  (三)使用交通工具(如骑摩托车、三轮车、四轮车、电瓶车等交通工具)导致的外伤,新农合基金不予支付。骑自行车受伤(未违反交通法律法规的)住院降低15个百分点予以补偿。
  四、中医适宜技术开展的调整
  一是与本次住院无关的决不允许开展中医适宜技术治疗,否则将该病人产生的费用全部予以扣除;二是未收住康复科的病人确需使用,经康复科会诊后方可实施,且不得超过两种,总费用控制在200元以内;三是康复科病人不得超过4种,一般病人总费用控制在500元以内(需长时间康复的病人,如脑梗塞后遗症、脑出血后遗症、脑瘫等患者康复治疗除外),县中医院康复科病人月次均费用控制在800元以内。在指标以内的新农合据实结算,超过的新农合按限额费用最高标准结算。
  五、门诊补偿政策的调整
  (一)普通门诊统筹补偿。个人年封顶线调整为100元,补偿比例调整为80%。输液率控制在10%以内。严禁无病开药和年底集中开药。
  (二)慢性病补偿。普通慢性病门诊治疗年封顶线调整为2000元,补偿比例70%;特殊病(如各种癌症门诊放化疗治疗、血液系统疾病门诊用药治疗、各种器官移植抗排斥治疗、重症精神病人门诊用药治疗等)大额医疗门诊治疗,年封顶线4万元。一次开药不得超过两周,特殊情况不得超过一个月,超过部分由患者或医生个人承担。
  (三)村卫生室用药必须经过当地卫生院进行网采,即100%网上采购、100%使用基药和100%的零差率销售。每月或每季度根据各自卫生院提供的网采金额按照规定进行拨付新农合基金。
  (四)门诊一般诊疗费调整为10元/参合人员。已经完成异地搬迁的对象,一般诊疗费将拨付到易地搬迁所在地卫生院予以支付。
  六、转诊备案登记制度
  (一)长期外出居住、务工、经商、上学突发疾病,入院后5个工作日内向县合医办备案登记(联系电话:0851-23316912),报销时长期外出居住需提供村居委会居住证明;务工人员需提供务工证明和务工地村居委会居住证明或暂住证;经商的需提供营业执照和居住证明;上学的需提供学校的就学证明。提供上述相关证明后方可按照转诊给予补偿,否则按非转诊政策予以补偿。
  (二)外出旅游或走亲访友等突发疾病,如急腹症(急性阑尾炎、急性肠梗阻、急性肝胆胰脾疾病、急性肠系膜疾病等)、心脑血管意外(包括急性脑梗塞、脑出血、心肌梗死等等)、肾输尿管结石急性发作,急性发作的上述疾病在24小时入院治疗的,方可办理电话备案登记,报销时需提供发病前旅游和走亲访友的相关证明,否则按照非转诊予以补偿。
  (三)县内病人因病情需转诊到县外治疗的疾病,必须事前在县人民医院或县中医院办理转诊手续后随即到县合医办备案登记,县人民医院或县中医院不能治疗的疾病不得延误患者病情并及时为患者办理好转诊手续,不得将能够治疗的疾病转县外治疗。县乡两级医疗机构切实做好分级诊疗,搞好双向转诊服务。严禁小病大养即门诊转住院治疗。
  (四)在县外受伤的病人住院新农合报销时需提供无他方责任的外伤证明(受伤地村居委会或公安机关调查证明)。
  七、省市若再有调整,则按照省市调整后的文件执行。
  八、以上新农合补偿调整的内容从2018年9月1日开始实施,以患者以入院日期为准。未调整的内容仍按2017年新农合补偿方案执行。

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